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<table>
<tr>
    <td>是否使用乙肝抗病毒治疗</td>
    <td><input type="text" name=""/></td>
</tr>
<tr>
    <td>使用药物</td>
    <td><input type="text" name=""/></td>
</tr>
<tr>
    <td>是否使用丙肝抗病毒治疗</td>
    <td><input type="text" name=""/></td>
</tr>
<tr>
    <td>自身免疫性肝炎治疗</td>
    <td><input type="text" name=""/></td>
</tr>
<tr>
    <td>戒酒</td>
    <td><input type="text" name=""/></td>
</tr>
</table>
</form>
